姓名

性别

民族

出生日期

毕业时间

学号

身份证号

通讯地址

邮政编码

个人申请

本人参加了中央广播电视大学与合作高校合作的______________专业学习，已完成了本科（专科起点）教学计划规定的学分，课程成绩，毕业论文成绩及外语水平已达到合作高校规定的学位授予条件 ，特提出授予学位的申请。

申请人（签名）：

年 月 日

省电大意见：

中央电大意见：

学位授予单位意见：